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违规使用医保基金典型案例 (专栏2023年第一期 )

本期选取了5起定点医疗机构违法违规的典型案例,涉及过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目和药品耗材进销存不符等违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失,破坏了定点医疗机构的形象,在社会上产生了不良影响。医疗机构及其工作人员需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》,坚决杜绝违法违规行为,不断提高人民群众获得感和幸福感,促进我国医疗保障制度健康持续发展。

一、内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗新元医院违法违规使用医保基金案

2021年8月,内蒙古自治区鄂尔多斯市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况现场检查时发现,伊金霍洛旗新元医院涉嫌违规使用医保基金。经查,伊金霍洛旗新元医院在2020年1月至2021年9月期间存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等违法违规行为,涉及违法违规使用医保基金937780.72元(其中未拨付医保基金856670.92元,已拨付医保基金81109.80元)。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、拒付该院违法违规使用的医保基金856670.92元;2、责令该院退回造成的医保基金损失81109.80元,并处造成损失金额2倍罚款162219.60元;3、责令该院限期整改,约谈该院法人及主要负责人;4、责令该院暂停内科主治医师姬某某医保服务支付资格6个月。目前,损失的医保基金81109.80元已全部追回,罚款162219.60元已全部上缴。

、黑龙江省哈尔滨市宾县辅仁医院有限公司违法违规使用医保基金案

2020年,黑龙江省哈尔滨市医疗保障局收到举报线索,反映黑龙江辅仁医院有限公司(现名:宾县辅仁医院有限公司)涉嫌欺诈骗取医保基金。经查,该院存在收取床旁血糖同时收取末梢采血、串换项目收取频谱心电图等16项违法违规行为,涉及违法违规使用医保基金4684083.92元(其中,认定欺诈骗取医保基金89584.60元)。依据《中华人民共和国社会保险法》《宾县医疗保障定点医疗机构服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、解除该院医保定点医疗机构资格;2、责令该院退回违法违规使用的医保基金,对该院欺诈骗取医保基金89584.60元处5倍行政罚款447923元。宾县公安局对该院涉及刑事犯罪的相关人员已采取刑事强制措施。目前,损失的医保基金4684083.92元已全部追回,行政罚款447923元已全部上缴。

、江苏省淮安市淮安医院违法违规使用医保基金案

2022年7月,江苏省医疗保障局在对全省定点医疗机构医保基金使用情况开展监督检查中发现,淮安市淮安医院在2020年1月至2022年3月期间,存在低标准收治患者入院、无医嘱无报告收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违法违规问题,涉及违法违规使用医保基金3883400元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定,2022年8月,当地医保部门处理结果如下:1、追回该院违法违规使用的医保基金,并处违法违规金额1倍行政罚款;2、责令该院限期整改违法违规问题;3、将该院列为医保一般失信单位;4、将该院有关案件线索移送当地纪委监委。目前,损失的医保基金3883400元已全部追回,行政罚款3883400元已全部上缴。

、浙江省温州市平阳县第二人民医院违法违规使用医保基金案

2021年8月,浙江省温州市医疗保障局对平阳县第二人民医院医保基金使用情况开展现场检查时发现,该院2020年1月1日至2021年6月30日期间,存在重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为,造成医保基金损失2368647.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《平阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》,当地医保部门处理结果如下:1、追回该院违法违规使用的医保基金,对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款139571元;2、将涉案信息通报县纪委监察部门。目前,损失的医保基金2368647元已全部追回,行政罚款139571元已全部上缴。

、福建省漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案

2022年6月,福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查,发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题,涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》,当地医保部门处理结果如下:1、扣除日常稽核重复扣款,追回违法违规或违约金额2815703.80元;2、对该院重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题依法处以行政罚款;3、责令该院立即整改;4、中止医师陈某某医保服务支付资格6个月,中止医师郭某某和药师林某某医保服务支付资格3个月。目前,损失的医保基金2815703.80元已全部追回,行政罚款已全部上缴。

(摘自国家医疗保障局网站)

 

相关链接

《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》

二、严守诚信原则,不参与欺诈骗保。

依法依规合理使用医疗保障基金,遵守医保协议管理,向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

 

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。



2023/1/30 15:08:19     浏览人次: 7723

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